Evaluering av opptrappingsplanen for rusfeltet

Dette er den fjerde statusrapporten fra følgeevalueringen av opptrappingsplanen for rusfeltet (2016–2020). Evalueringen av opptrappingsplanen er både en resultatevaluering og en prosessevaluering. Det er to overordnede problemstillinger for dette oppdraget:

Har opptrappingsplanen for rusfeltet ført til at personer som er i ferd med eller har utviklet rusmiddelproblemer, og deres pårørende, har fått et bedre tilbud?

Er organisering av arbeidet og oppfølgingen av opptrappingsplanen med iverksatte tiltak hensiktsmessig for å nå opptrappingsplanens mål?

Denne fjerde statusrapporten er konsentrert om problemstilling én. I arbeidet med rapporten har vi konsentrert oss om å vurdere måloppnåelse på de ulike hovedområdene – og den overordnede innsatsen og effekten av opptrappingsplanen. En del av dette er også å identifisere de områdene hvor det er lav måloppnåelse og behov for å vurdere videre innsats fremover. Den siste, endelige evalueringsrapporten er planlagt å komme i mai 2021, og vil være en ren resultatevaluering.

Evalueringen av opptrappingsplanen baserer seg på et omfattende indikatorsett for å følge utviklingen på definerte målområder i planen (se Hansen, Tofteng, Flatval, Andersson, Holst & Bråthen 2018a, nullpunktsanalyse for evalueringen). I årets rapport er det en oppdatering på 75 av de 84 indikatorene. Disse indikatorene baserer seg på foreliggende data på flere områder, og som alltid vil de årlige statusoppdateringene på indikatorsettet referere til status året før, denne gangen 2019.

Utviklingstrekkene vurderes i lys av et kvalitativt materiale bestående av intervjuer med informanter i casekommunene i evalueringsperioden, intervjuer med KS, innhenting av inntrykk fra rådgiverne i fylkesmannsembetene, et dialogmøte med representanter fra Helsedirektoratets brukerråd for rus- og psykisk helse (BrukerROP), og et dialogmøte med arbeidsutvalget for opptrappingsplanen for rusfeltet.

Det er utarbeidet fem hovedmål for opptrappingsplanen:

• Sikre reell brukerinnflytelse gjennom fritt behandlingsvalg, flere brukerstyrte løsninger og sterkere medvirkning ved utforming av tjenestetilbudet.
• Sikre at personer som står i fare for å utvikle et rusproblem, skal fanges opp og hjelpes tidlig.
• Alle skal møte et tilgjengelig, variert og helhetlig tjenesteapparat.
• Alle skal ha en aktiv og meningsfylt tilværelse.
• Utvikle og øke bruken av alternative straffereaksjoner og straffegjennomføringsformer.

Det er seks departementer som står bak opptrappingsplanen for rusfeltet, men den er avgitt av Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) på vegne av regjeringen, og Helsedirektoratet er gitt et særlig ansvar for å koordinere den statlige innsatsen.

Overordnet innsats

Gjennomgang av den overordnede innsatsen (tabell 4.1) viser en styrking av ressursene til kommunalt rusarbeid i perioden. Det har vært en vekst i frie midler til kommuner begrunnet med oppfølgingen av opptrappingsplanen for hvert år i løpet av planperioden. Den årlige veksten har avtatt noe utover i planperioden, men har likefullt vært positiv. Fordelingen mellom opptrapping i frie midler gjennom rammeoverføringene til kommunene og særlige satsinger på enkeltområder (øremerkede midler), synes å samsvare med det som opprinnelig ble skissert i opptrappingsplanen. Rammeoverføringene til kommunene utgjør samlet om lag 1,5 milliarder av de berammede 2,4 milliarder kroner i opptrapping. Dersom man legger regjeringens beregninger til grunn, er målet om en samlet opptrapping av ressursene på rusfeltet med 2,4 milliarder kroner innfridd i 2020.

Det har vært en vekst i antall rapporterte årsverk innenfor kommunalt psykisk helse- og rusarbeid, fra 13 936 i 2016, til 16 399 i 2019. Dette tilsvarer en økning på 5,6 prosent per år. Veksten i antall årsverk har avtatt noe mot slutten av planperioden. Dette kan skyldes en mindre «opptrapping» av midler til rusfeltet og de økonomiske rammene i kommunene, men også at flere kommuner er kommet i en fase hvor nye stillinger skal innarbeides i budsjettene for å gi en varig kapasitetsøkning i tjenestene.

Opptrappingsplanen for rusfeltet inkluderte også en styrking av innsatsen innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB). Det har vært en forsiktig vekst i kostnader til TSB i løpet av årene 2017–2019 på 1,2 prosent per år, målt i 2019-NOK, men med en marginal nedgang fra 2018–2019. Det mest spesifikke målet for TSB var å videreføre «den gylne regel». Denne regelen sier blant annet at utgiftsveksten innenfor psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling skal være høyere enn for somatikk på regionnivå. Vi har definert indikatoren på den gylne regel til kun å gjelde rus (TSB), avgrenset til kostnadsutvikling, og med utgangspunkt i alle regioner (nasjonalt nivå). Målet «den gylne regel» beregnet på denne måten ble verken tilfredsstilt i 2017 eller i 2018, og vurderes ikke innfridd i 2019.

Samfunnseffekter

Opptrappingsplanens hovedmål er å bedre tjenestene og tilbudene til personer med rusmiddelproblemer og deres pårørende. Likevel er det overordnede målet med planen å bidra til å redusere negative konsekvenser av rusmiddelbruk i samfunnet. Det er på dette tidspunkt ikke mulig å identifisere en bedring på dette området med utgangspunkt i de gitte indikatorene i evalueringen (tabell 5.1).

En indikator måler overdosetallene. Disse har ligget relativt stabilt på samme nivå i opptrappingsperioden. Vi har ikke oppdaterte tall for 2019. I forbindelse med koronapandemien i 2020 har det vært bekymring for hvorvidt situasjonen ville føre til flere overdoser. Ulike kartlegginger viser det ikke var betydelige endringer i antall registrerte narkotikautløste dødsfall i perioden med nedstengning i mars til mai 2020, men utover sommeren var det derimot en økning i antall kommuner som rapporterte om økning i antall overdoser og akuttsituasjoner, sammenlignet med normalsituasjonen. Etter dette har det vært en nedgang i antall kommuner som rapporterer om dette, både i september og oktober.

Når det gjelder utviklingen i rusmiddelbruk i befolkningen, indikerer datagrunnlaget en tendens til økt rusmiddelbruk både blant yngre og eldre. Det som måles er bruk av alkohol og marihuana/hasj. Som vi har påpekt i tidligere rapporter, er dette små endringer, men en trend som har fortsatt over flere år.

Et sentralt spørsmål er om personer med rusproblemer i kommunene har fått det bedre i opptrappingsperioden? Brukerplankartleggingen i kommunene viser at halvparten av brukerne vurderes å ha en utilfredsstillende levekårssituasjon, med omfattende og – for en mindre gruppe – svært omfattende levekårsproblemer. Det er fortsatt ikke mulig å registrere noen bedring i brukernes samlede levekårssituasjon.

Hovedmål 1, økt brukerorientering

Hovedmål 1 i opptrappingsplanen er å «sikre reell brukerinnflytelse gjennom fritt behandlingsvalg, flere brukerstyrte løsninger og sterkere medvirkning ved utforming av tjenestetilbudet». Både det å styrke brukerinvolvering og erfaringskompetanse i tjenestene har vært fulgt opp gjennom innretting av sentrale tilskuddsordninger og forvaltningen av disse. Temaet har også vært prioritert i ulike aktiviteter i regi av de regionale aktørene og i dialog med kommunene. Tabell 6.1 viser at det har vært en positiv utvikling på flere områder, ikke minst i brukernes vurdering av innflytelse og tilpasning av eget tjenestetilbud. Bildet er sammensatt, men fire hovedtrekk peker seg ut: Det er en positiv utvikling når det gjelder kommunenes egen vurdering av hvorvidt de har utviklet større brukerorientering i tjenestene. Det er en positiv utvikling også i brukernes rapportering når det gjelder innflytelse på eget tjenestetilbud / behandling.  Det er derimot indikasjoner på en negativ utvikling eller mindre utvikling når det gjelder det å ha operative systemer for brukermedvirkning og innhenting av brukererfaring i kommunene. Det er ikke mulig å identifisere utvikling i kommunenes rapportering på ivaretakelse av voksne pårørende, men noe mer positiv rapportering relatert til barn som pårørende.

Hovedmål 2, tidlig innsats

Hovedmål 2 i opptrappingsplanen er å sikre at personer som står i fare for å utvikle et rusproblem, skal fanges opp og hjelpes tidlig. Tidlig innsats betyr ikke i denne sammenhengen nødvendigvis tidlig i alder, men i et eventuelt forløp med utvikling av rusproblemer. På dette området er det en positiv utvikling for alle inkluderte indikatorer (tabell 7.1).

Ressursene til helsestasjonene og skolehelsetjenestene har økt gjennom hele perioden. Ulike deler av den kommunale innsatsen for å kunne identifisere og følge opp barn og unge med rusmiddelproblemer, rapporteres som å være styrket i perioden. Nær halvparten av kommunene i 2019 oppgir at de har oppsøkende sosialt arbeid rettet mot ungdom, som for eksempel utekontakt, i 2016 var det kun en firedel av kommunene som oppga det samme.  Selv om vi her ser en positiv utvikling i kommunenes vurdering av tjenestene på dette området, er det flere i nøkkelintervjuene med kommunene som er bekymret for hvorvidt de klarer å komme i posisjon til å gi unge med rusrelaterte problemer relevant oppfølging på et tidlig tidspunkt.

Det er særlig målsettingen om tidlig innsats som illustrerer betydningen av rusfaglig kompetanse i mange deler av tjenesteapparatet, og ikke kun i de spesifikke rus- og psykiske helsetjenestene. Flere informanter tar opp betydningen av at fastlegene, hjemmetjeneste og NAV er oppmerksomme på rusproblematikk og at de kjenner til hvilke tjenester som finnes i kommunen.

Hovedmål 3, et tilgjengelig, variert og helhetlig tjenesteapparat

Hovedmål 3 i opptrappingsplanen er at «alle skal møte et tilgjengelig, variert og helhetlig tjenestetilbud». Dette er et svært omfattende hovedmål, som kan strekke seg fra alle tilgjengelige tilbud og tjenester i kommunene, via sammenheng i tjenestetilbudet, til behandlingstilbud i spesialisthelsetjenesten. Oversikten i tabell 8.1 viser at det i hovedsak er en utvikling i retning bedre måloppnåelse når det gjelder et mer tilgjengelig og helhetlig tjenestetilbud. Samtidig er det fortsatt variasjoner mellom kommunene, både i omfang av tjenester og tilbud.

I opptrappingsplanen er det en målformulering om å stimulere til opprettelse av flere flerfaglige oppsøkende behandlingsteam i perioden. Det har vært en økning i andel kommuner som oppgir at de har tilgang til ulike typer av oppsøkende flerfaglige team, som ACT eller FACT; fra 26 prosent i 2017, til 44 prosent i 2019.

Det er en positiv trend i kommunenes vurdering av eget tjenestetilbud, men også en positiv utvikling i brukernes vurdering av kommunenes tjenester. En større andel, 54 prosent (tidligere 49) av brukerne, vurderer tjenestenes tilgjengelighet som tilfredsstillende. Det er også flere som vurderer at de har fått tilfredsstillende hjelp til å redusere eller mestre rusmiddelproblemer. Hele seks av ti vurderer i stor eller svært stor grad tjenestene de mottar som tilfredsstillende

Flere av kommunene viser til at ikke alle utfordringene på rusfeltet nødvendigvis er et spørsmål om utvikling av nye tjenester, men like gjerne om innretting av de tilbudene og tjenestene som finnes.  Det kan være å tilpasse tjenestene til brukernes behov, få til større samhandling med andre aktører, eller bedre organisering av tjenestene.

Det er noen områder som peker seg ut med behov for utvikling av tilbudet. Dette gjelder først og fremst tjenestetilbudet til personer med sammensatt problematikk; som oftest personer med samtidig rusavhengighet og psykiske helseplager (ROP). Et annet tema som blir tatt opp av flere casekommuner i år, er behovet for å styrke tilbudet om oppfølging innen somatisk helse for brukergruppen.

Statusmålingen indikerer en bedring av oppfølgingen av brukere i overgangen mellom døgnbehandling og kommune, men at det fortsatt er behov for bedre samhandling mellom kommune og spesialisthelsetjeneste.

Hovedmål 4, en aktiv og meningsfylt tilværelse

Hovedmål fire i opptrappingsplanen er at alle skal ha en aktiv og meningsfylt tilværelse. Vi har definert målformuleringen til å omhandle støtte til bedre livskvalitet for den enkelte, ved å bidra til en trygg bosituasjon og ulike tiltak for å kunne ha en meningsfylt tilværelse. Indikatorsettet samlet (tabell 9.1), viser større innsats og aktivitet i perioden (positiv utvikling) på dette området, men det er foreløpig ikke registrert en utvikling i retning større måloppnåelse på indikatorene for resultater for brukerne.

Kommunenes vurdering av situasjonen når det gjelder brukernes bosituasjon, viser ingen utvikling i opptrappingsperioden. 71 prosent av brukerne som kartlegges i Brukerplan vurderes å ha en tilfredsstillende bosituasjon. 58 prosent av kommunene mener de gir et godt tilbud om oppfølging i bolig.  Mangel på egnede boliger er en utfordring på rusfeltet i mange kommuner. En av utfordringene som fremkommer i intervjuer med kommunene er at en trygg bosituasjon ikke bare er et spørsmål om å skaffe en egnet bolig, men om i tillegg å sikre tilstrekkelige og tilpassede tjenester.  Flere tar opp problemene med å gi et egnet bo- og tjenestetilbud til brukere med omfattende og sammensatte behov.

Det er flere kommuner som har etablert samarbeid mellom helse- og omsorgstjenestene og NAV om arbeidsrettet rehabilitering til personer med psykiske problemer og/eller rusmiddelproblemer/-avhengighet.  Individuell jobbstøtte (IPS) eller supported employment (SE) er blitt mer utbredt innenfor rusarbeid. Nå oppgir nær en tredel av kommunene at de har denne typen tilbud. Det er en positiv utvikling i andel brukere som oppgir at de har fått oppfølging for å komme i arbeid, men det utgjør likevel kun i underkant av en tredel av brukerne. Andel brukere i arbeid har stabilisert seg på 13 prosent de siste tre årene. For mange kan kanskje det å delta i arbeidslivet ligge langt frem i en bedringsprosess, men også andelen med meningsfylt aktivitet ligger stabilt lav, på 29 prosent. Når det gjelder andel med tilfredsstillende sosialt nettverk, har det vært en negativ utvikling i opptrappingsperioden. Det er kun i overkant av en firedel av tjenestemottakerne i kommunene som vurderes å ha et tilfredsstillende sosialt nettverk.

Hovedmål 5, alternative straffereaksjoner og straffegjennomføring

Opptrappingsplanens femte hovedmål er å utvikle og øke bruken av alternative straffereaksjoner og straffegjennomføringsformer. Dette er et område hvor det i stor grad har vært en samlet utvikling mot større måloppnåelse i opptrappingsperioden. Et av de sentrale tiltakene har vært etablering av Narkotikaprogram med domstolskontroll (ND), som nå er etablert i hele landet og ved alle friomsorgskontorer. Antall ND-dommer har økt over tid.  Et annet sentralt tiltak har vært å øke antallet rusmestringsenheter (stifinnerenheter) og styrking av fengselshelsetjenesten. Tabell 10.1. viser at det mangler oppdaterte tall for 2019 for disse to områdene, men at utviklingen i perioden har væt positiv. Andre data indikerer at flere har fått innvilget plass i rusavdelinger i fengsel i 2019. Det skjer en utvikling av tilbudet i fengselshelsetjenesten. De regionale helseforetakene og Kriminalomsorgsdirektoratet har for 2020 fått i oppdrag å utarbeide en plan for etablering av en områdefunksjon for spesialisthelsetjenester innen psykisk helsevern og TSB for innsatte. Målet er at spesialisthelsetjenesten på sikt skal være fysisk til stede med personell innen psykisk helsevern og TSB i fengslene. Unntaket for positiv utvikling er indikatoren for soning i behandlingsinstitusjon (§ 12) som har gått ned i perioden. Dette kan skyldes endring i innsatte populasjonen, større tilgang til alternative straffereaksjoner, men studier viser også lang ventetid ved behandling av søknader om § 12-soninger i kriminalomsorgen og ved henvising og vurdering av pasientrettigheter i spesialisthelsetjenesten.

Overordnede vurderinger

Koronapandemien har medført et betydelig press på kommunene, og en kan kanskje se pandemien og særlig nedstengningen i vår som en stresstest på tjenestene. Var kommunene tilstrekkelig rustet til å kunne klare å ivareta brukernes behov under ekstraordinære omstendigheter? Vi har ikke grunnlag for å gjøre en vurdering av hvorvidt kommunenes håndtering har vært god eller dårlig, men tilbakemeldingene fra kommunene gir noen klare indikasjoner på betydningen av å ha utviklet rusfeltet som kommunalt ansvarsområde de siste årene. Selv om pandemien har hatt store omkostninger for mange brukeres livssituasjon, ser det ut som mange kommuner besto stresstesten. De klarte å omstille seg og gi tjenester til denne brukergruppen under andre og krevende omstendigheter. Samtidig indikerer flere rapporter at kommunene som i mindre grad har utviklet tjenestetilbudet, dessverre også i mindre grad har klart å omstille seg og møte brukernes behov under andre forutsetninger. Kapasitet og kompetanse i tjenestene har betydning i krisetid.

De strategiene som kommunene beskriver for omstilling under pandemien, kan oppsummeres i fire hovedtrekk:

• Utredning av behov for å se hvilke brukere som er avhengig av at ordinært tjenestetilbud opprettholdes og hvordan dette behovet kan møtes
• Mer ambulante tjenester og tilbud, altså tjenester på andre arenaer
• Utstrakt digital oppfølging
• Mer samarbeid med andre aktører på rusfeltet

Det er ingen tvil om at selv om mange kommuner mener de har klart å gi tjenester og møte brukernes behov på nye måter, så har koronapandemien ført til at noen ikke har fått de tjenestene de har behov for og at situasjonen som sådan har påvirket brukerne. Noen av kommunene rapporterer om mer rusbruk, andre om personer som har vært rusfrie som har fått tilbakefall. Flere rapporterer om uro for brukernes psykiske helse. Det er nedstengning av sosiale aktiviteter, møteplasser og generelt samvær som ofte fremheves å ha gitt store problemer for mange.

I dialogen med brukerorganisasjonene ble situasjonen for barn som pårørende et viktig tema. En rapport fra Barn av rusmisbrukere (2020), viser at nedstengningen i vår var en særlig krevende periode for mange barn og unge med vanskelige hjemmeforhold

På bakgrunn av årets statusrapport vil vi peke på følgende områder hvor det ser ut til å være behov for oppmerksomhet fremover.

• Behov for særlig innsats for å bedre levekårene til brukere med sammensatte utfordringer og samtidig rus- og psykiske lidelser (ROP).
• Behov for økt vektlegging av systemer for innhenting av brukererfaring som grunnlag for kvalitetsforbedring i tjenestene, systemer for brukerinvolvering og brukermedvirkning.
• Behov for mer systematisk innsats for ivaretakelse av barn og voksne pårørende.
• Behov for økt kompetanse om rusproblematikk i ulike tjenester (som fastlege, NAV, hjemmetjeneste) for tidlig identifisering av rusmiddelproblemer og iverksetting av relevant oppfølging.
• Behov for bedre samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunen for å sikre kontinuitet og helhet i tjenestetilbudet til brukerne, både i overgangen mellom døgnbehandling og kommune, og i samordnet oppfølging i kommunene.
• Behov for økt tilgang til egnede boliger for personer med rusproblemer, og særlig bo- og tjenestetilbud til personer med sammensatte utfordringer, og samtidig rus- og psykiske helseproblemer.
• Behov for ytterligere oppmerksomhet om oppfølging knyttet til arbeid, aktivitet og sosialt nettverk – og dette som en del av innsatsen for å bidra til bedre levekår, rusmestring, psykisk og fysisk helse hos brukerne.