Evaluering av opptrappingsplanen for rusfeltet

Sammendrag

Opptrappingsplanen for rusfeltet (2016–2020) ble lagt fram for Stortinget i november 2015 (Prop. 15 S (2015-2016)) og vedtatt i april 2016. Fafo gjennomfører, i samarbeid med Samfunnsøkonomisk analyse AS og Ipsos, en følgeevaluering av opptrappings- planen. Evalueringen av opptrappingsplanen er både en resultatevaluering og en pro- sessevaluering. Det er to overordnede problemstillinger for evalueringsoppdraget:

Har opptrappingsplanen for rusfeltet ført til at personer som er i ferd med eller har utviklet rusmiddelproblemer, og deres pårørende, har fått et bedre tilbud?

 Er organisering av arbeidet og oppfølgingen av opptrappingsplanen med iverksatte til- tak hensiktsmessig for å nå opptrappingsplanens mål?

Vi presenterer årlige statusrapporter i planperioden og en endelig resultatevaluering i 2021. Grunnlagsrapporten – den første statusrapporten – ble offentliggjort i april 2018 (Hansen mfl. 2018a), den andre i desember 2018 (Hansen mfl. 2018b). Dette er den tredje statusrapporten fra evalueringen.

Opptrappingsplanen for rusfeltet er en tverrdepartemental plan og en tverrsekto- riell satsing. Helsedirektoratet har et sentralt ansvar for implementering og koordi- nering av innsatsen, mens Arbeids- og velferdsdirektoratet (AVdir), Kriminalom- sorgsdirektoratet (KDI), Utdanningsdirektoratet (Udir), Barne-, ungdoms- og fami- liedirektoratet (Bufdir) og Husbanken har selvstendig ansvar for å bidra til at målene i planen nås.

Det er utarbeidet fem hovedmål for opptrappingsplanen:

• Sikre reell brukerinnflytelse gjennom fritt behandlingsvalg, flere brukerstyrte løs- ninger og sterkere medvirkning ved utforming av tjenestetilbudet.
• Sikre at personer som står i fare for å utvikle et rusproblem, skal fanges opp og hjelpes tidlig.
• Alle skal møte et tilgjengelig, variert og helhetlig tjenesteapparat.
• Alle skal ha en aktiv og meningsfylt tilværelse.
• Utvikle og øke bruken av alternative straffereaksjoner og straffegjennomførings- former.

Grunnlaget for den tredje statusrapporten

I den første statusrapporten (Hansen mfl. 2018a) ble det presentert et indikatorsett bestående av 94 indikatorer utarbeidet for å kunne vurdere måloppnåelsen for opp- trappingsplanen. Nullpunktet for majoriteten av indikatorene er 2016, men for noen av indikatorene er første tilgjengelige data fra 2017. De årlige statusrapportene vil alltid referere situasjonen for året før. Årets rapport viser utviklingen på de definerte indikatorene for 2018. I år har vi vurdert hensiktsmessigheten ved de opprinnelige indikatorene og endt med å ta ut åtte indikatorer. Indikatorsettet består nå av 85 in- dikatorer. De indikatorene vi har tatt ut, er indikatorer hvor det har vist seg at det ikke vil komme oppdaterte data i perioden, og indikatorer hvor det har vist seg at datakvaliteten ikke er tilstrekkelig.

Denne tredje statusrapporten gir en oppdatering av indikatorsettet tre år etter at opptrappingsplanen ble iverksatt. Der data er tilgjengelige, er indikatorene oppdatert med nye data. I det oppdaterte indikatorsettet angis verdi i 2016, 2017 og 2018 samt endringen i indikatoren i perioden. I år har vi oppdaterte data for 58 av 85 indikatorer. For å ha et større grunnlag for å tolke utviklingen innenfor opptrappingsplanens målområder gjennomføres det hvert år omfattende kvalitative studier. I 2019 er det gjennomført casestudier i fem kommuner samt en bydel i Oslo. Dette er kommunene Tromsø, Trondheim, Karmøy, Horten og Oslo og Bydel Sagene. I alle casekommunene er det tatt kontakt med nærmeste helseforetak og TSB for egne intervjuer med representanter for spesialisthelsetjenesten.

Det er også gjennomført egne intervjuer med ansvarlige for Narkotikaprogram med domstolskontroll (ND) i Oslo, Rogaland og Trondheim samt innhentet erfaringer med dette i casekommunene.

Som grunnlag for denne statusrapporten er det også gjennomført intervjuer med representanter for involverte direktorater og Helse- og omsorgsdepartementet. Det er gjennomført fokusgruppeintervju med arbeidsutvalget for opptrappingsplanen. Det er foretatt telefonintervjuer med rådgivere for rusområdet i fylkesmannsembe- tene og representanter for de regionale Kompetansesenter rus (KoRus).

Resultater

Årets statusrapport viser, i likhet med de to tidligere statusrapportene (Hansen mfl. 2018a, b), at det er mye aktivitet på rusfeltet. Det pågår mye utviklingsarbeid i kom- munene, og det er stor oppmerksomhet om enkelte av de prioriterte områdene i opp- trappingsplanen. Dette gjelder særlig målet om mer brukerorienterte tjenester, men også tilgjengelighet i tjenestene og det å kunne tilby mer arenafleksible og oppsøk- ende tjenester. I tillegg viser funn fra casestudiene at det nå er mer oppmerksomhet om arbeid og aktivitet for målgruppen, både i kommunene og i deler av spesialisthel- setjenesten. Det er også noen tydelige utfordringer.

For det første er det å kunne tilby et godt bo- og tjenestetilbud til personer med samtidig rusmisbruk og psykisk lidelse (ROP) fortsatt en utfordring i mange kommu- ner. Denne brukergruppen har ofte omfattende levekårsproblemer på mange områder samtidig, og det etablerte tjenestetilbudet klarer i mange tilfeller ikke å tilby tilpas- sede tjenester.

For det andre viser årets kvalitative studie at ansatte i både kommunene og spe- sialisthelsetjenestene tar opp mangel på egnede boliger som en begrensning for ar- beidet innenfor rusfeltet.

For det tredje viser de kvalitative studiene at det er mye samarbeid mellom kom- mune og spesialisthelsetjeneste, men at aktørene fortsatt strever med å finne gode samarbeidsformer.

En fjerde utfordring som framkommer av det kvalitative datamaterialet, er bekym- ringen for at en presset kommuneøkonomi kan føre til at etablerte tilbud bygges ned, eller at tilbud utviklet ved hjelp av tilskuddsmidler ikke videreføres i ordinær drift.

Fortsatt opptrapping av innsatsen, men i mindre skala

Indikatorsettet er presentert i syv ulike tabeller, én med indikatorer for overordnet innsats, én for samfunnseffekter og én for hvert av de fem hovedmålene.

Tabell 5.1. med overordnet innsats viser at det fortsatt har vært en opptrapping av ressursene til rusfeltet, men i mindre skala enn i tidligere år. Overføringene til kom- munene, gjennom rammetilskudd begrunnet med opptrappingsplanen og i tilskudds- midler, trappes fremdeles opp, men i mindre omfang enn tidligere år. Økningen i rammeoverføringen begrunnet med opptrappingsplanen var 300 millioner kroner i 2018 (indikator 1). De samlede bevilgningene til kommunalt rus- og psykisk helsear- beid har også økt i perioden – fra 2,05 milliarder 2018-kroner i 2016 til 2,15 milliarder kroner i 2018 (1 Indikator 3: samlede bevilgninger over kap. 765 Psykisk helse og rusarbeid), noe som tilsvarer en vekst på 2,5 prosent per år (indikator 3).

I forrige statusrapport estimerte vi at det var behov for om lag 600–650 millioner kroner i 2020 for å nå målet om en opptrapping på 2,4 milliarder i opptrappingspe- rioden. Underlaget for dette estimatet er nå endret og omtalt i Helse- og omsorgsde- partementets budsjettforslag for 2019 (Prop. 1 S (2018-2020)). Revideringen er, som beskrevet i kapittel 5, knyttet til at den boligsosiale innsatsen fra Husbanken overfor personer med rusproblemer vurderes å ha vært høyere i perioden enn tidligere esti- mert. Ifølge det foreliggende statsbudsjettforslaget vil målet oppfylles med den fore- slåtte bevilgningen på 150 millioner i rammeoverføring til kommunene for 2020. I opptrappingsplanen var det lagt inn en opptrapping av midler på rusfeltet, som skulle komme i tillegg til eller utover innsatsen som allerede er på området, altså før 2016. I denne statusrapporten har vi ikke grunnlag for å vurdere hvorvidt det nye underla- get tilfredsstiller dette premisset, og følgelig heller ikke om de foreslåtte 150 millio- ner i opptrapping i rammeoverføringen i 2020 vil være tilstrekkelig for å innfri målet om 2,4 milliarder.

Det er fortsatt en økning i rapporterte årsverk innenfor psykisk helse- og rusarbeid i kommunene. I perioden 2016 til 2018 har det vært en vekst i rapporterte årsverk fra 13 936 i 2016 til 15 894 i 2018 (indikator 4). Dette tilsvarer en økning på 6,8 prosent per år. Denne økningen i årsverk underbygges også av KOSTRA-data.

Innsatsen innenfor tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) har flatet ut (indi- kator 5), slik vi også viste i forrige statusrapport.

Utvikling på målområdene

Om vi samler hele indikatorsettet, vil vi se at det ikke er mulig å gi et entydig svar på om det er en utvikling i retning god måloppnåelse i perioden 2016 til 2018. Bildet er svært sammensatt. Noen indikatorer antyder en utvikling i retning av større målopp- nåelse, andre viser en utvikling i uønsket retning. For de fleste indikatorer hvor vi har oppdaterte data for 2018, er det ikke mulig å identifisere noen signifikant endring. Indikatorene enkeltvis må tolkes med varsomhet. Det samlede indikatorsettet sam- men med casestudiene og annen kvalitativ informasjon vil være grunnlaget for å vur- dere måloppnåelse for opptrappingsplanen. Vi kommenterer med dette forbehold noen observasjoner.

På et overordnet nivå, knyttet til levekårene for personer med rusproblemer, ser vi i likhet med hva som påpekes i det kvalitative materialet, at andelen brukere med svært omfattende levekårsproblemer ikke reduseres (indikator 15 og 16). 60 prosent av brukerne vurderes å ha en utilfredsstillende samlet levekårssituasjon. I perioden 2016 til 2018 er det stabilt 13 til 14 prosent som vurderes å ha svært omfattende le- vekårsproblemer.

Innenfor hovedmål 1, bruker- og pårørendemedvirkning, er det flere kommuner i 2018 enn i 2017 som oppgir at de ivaretar voksne som pårørende på en god måte, en økning på 5 prosentpoeng (indikator 33). Vurderingen av ivaretakelsen av barn som pårørende viser ingen endring (indikator 34). For begge disse indikatorene er det nå henholdsvis 44 og 45 prosent av kommunene, altså litt under halvparten, som vurde- rer at de ivaretar henholdsvis voksne og barn som pårørende på en god eller svært god måte. Det er for øvrige indikatorer ingen eller marginale endringer.

Innenfor hovedmål 2, tidlig innsats, ser vi indikasjoner på en positiv utvikling i andel kommuner som rapporterer at de har systemer på tvers for tidlig identifisering av personer med behov for tidlig intervensjon ved rusrelatert problematikk (indikator 42). Halvparten av kommunene oppgir nå at de har denne typen systemer, en endring på 7 prosentpoeng fra 2017 til 2018. Her ser vi også at det er en økning i antall årsverk innenfor helsestasjon og skolehelsetjeneste (indikator 39). For de øvrige indikatorene er det ingen signifikante endringer fra 2017 til 2018.

Innenfor hovedmål 3, et tilgjengelig, variert og helhetlig tjenesteapparat, ser vi en betydelig økning i andel kommuner som har etablert øyeblikkelig hjelp døgnopphold (ØHD) for pasienter/brukere med psykisk helse- og/eller rusmiddelproblematikk (in- dikator 53, i overkant av 8 av 10 kommuner har ØDH). Det er en indikasjon på at noen flere kommuner mener de har mer sammenhengende og koordinerte tjenester til de med rusrelaterte problemer, men endringen er marginal (indikator 68, litt under halvdelen av kommunene mener de har dette).

Innenfor hovedmål 4, en aktiv og meningsfylt tilværelse, er det en større andel kommuner som nå oppgir at de har etablert samarbeid mellom helse- og omsorgstje- nesten i kommunen og NAV om arbeidsrettet rehabilitering til personer med psykiske problemer og/eller rusmiddelproblemer/avhengighet. Syv av ti kommuner har det (indikator 69). Det er også en større andel kommuner som oppgir at de har individuell jobbstøtte (IPS) eller supported employment (SE), men fortsatt er det kun to av ti kommuner som oppgir dette (indikator 70). Det er derimot ingen målbar endring når det gjelder andel brukere i arbeid eller med tilfredsstillende aktivitet eller sosialt nettverk. Andelen brukere som i er i arbeid, er i likhet med forrige måling kun 13 pro- sent (indikator 84). I BrukerPlan-kartleggingen er det kun tre av ti brukere som vur- deres å ha tilfredsstillende meningsfylt aktivitet (indikator 81) eller tilfredsstillende sosialt nettverk (indikator 83).

Hovedmål 5, i indikatorsettet, operasjonalisert som alternative strafferettslige re- aksjoner og bedret rusbehandling i fengslene, er det eneste målområdet hvor det er en positiv utvikling på flere av indikatorene. Det er etablert flere rusmestringsenhe- ter i fengslene i perioden (indikator 87). Narkotikaprogram med domstolskontroll er blitt permanent og implementert i store deler av landet, det er flere iverksatte dom- mer (indikator 89, 90 og 91), og det er flere saker med ungdomsstraff og oppfølging (92). Men heller ikke her er det et entydig bilde. Det er en betydelig reduksjon i antall personer som soner utenfor fengsel etter straffelovens § 12 – soning i behandlings- institusjon (indikator 88).

Den statlige innsatsen for å nå målene

I likhet med tidligere statusrapporter ser vi også i år at det er en begrenset forankring av målbildet i opptrappingsplanen for rusfeltet i de øvrige departementene og direk- toratene som i tillegg til HOD og Helsedirektoratet har ansvar for gjennomføring av opptrappingsplanen. Samtidig følger de involverte direktoratene opp sine spesifikke tiltak og prosesser, men ambisjonene for den felles tverrdirektorale aktiviteten er re- dusert. I Helsedirektoratet fortsetter derimot en aktiv innsats for å styrke måloppnå- elsen. I rapporteringen til HOD har direktoratet gitt tydelige anbefalinger om hvor det er behov for styrket innsats for å nå målene i planen, og sammen med de andre direktoratene har de gitt en særlig rapportering med spesifikke anbefalinger for tre områder: tidlig innsats – barn og unge og deres familier, bolig og tjenester i bolig og arbeidsrettede tiltak.

Den regionale innsatsen har stor betydning for utviklingen i kommunene. Status- rapporten viser at de regionale aktørene nå har et tydelig oppdrag om å bidra til ut- vikling i kommunene i tråd med målene i opptrappingsplanen for rusfeltet. Både fyl- kesmannen og KoRus-ene har omfattende aktivitet overfor kommunene, selv om det er noe variasjoner.

Arbeidsutvalget for opptrappingsplanen representerer en bredde i involverte i oppfølgingen av opptrappingsplanen på regionalt nivå. Det er et viktig forum for Hel- sedirektoratet i den siste perioden av opptrappingen for å følge utviklingen og gi råd om innsats for å styrke måloppnåelsen. I rapporten peker vi på at det i denne kritiske siste perioden kan være hensiktsmessig å involvere representanter for kommunene og brukerne i dette utvalget.