I grenseland. Samfunnsvern og sikkerhetspsykiatri i et kommunalt perspektiv

I denne rapporten presenteres resultatene fra prosjektet «Utfordringer med samfunnsvern og sikkerhetspsykiatri fra et kommuneperspektiv», gjennomført på oppdrag fra KS. Prosjektet har følgende overordnede problemstilling:

Hvordan vurderer kommunene utfordringene knyttet til ivaretakelse av behovene til personer med alvorlig psykisk lidelse, eventuelt med samtidige rusproblemer, og en vurdert sikkerhetsrisiko?

I rapporten drøftes kommunenes utfordringer med å gi forsvarlige tjenester til personer som skrives ut fra psykisk helsevern / sikkerhetspsykiatrien for gjennomføring av tvunget psykisk helsevern utenfor døgninstitusjon (TUD), og hvor hensyn til samfunnsvern står sentralt. Målgruppen inkluderer både personer dømt og sivilrettslig vurdert til tvunget psykisk helsevern, og hvor det er en vurdert forhøyet voldsrisiko. I utlysningen av prosjektet hadde KS følgende fire problemstillinger:

• Hvor mange personer med alvorlig psykisk lidelse og/eller rus hvor samfunnsvern er en utfordring, har den enkelte kommune?
• Hvor i helse- og omsorgstjenestene vil det være hensiktsmessig at personene ivaretas?
• Hva er kostnadene for kommunene ved å ivareta brukere med voldsrisiko?
• Hva er kapasiteten i spesialisthelsetjenesten sett fra kommunenes ståsted for å gjøre vurderinger av voldsrisiko?

Det empiriske grunnlaget er innhentet gjennom casestudier i seks kommuner, og en spørreundersøkelse til et utvalg kommuner. Spørreundersøkelsen ble sent til 69 kommuner og 10 bydeler i Oslo. Det kom inn svar fra 34 kommuner og 8 bydeler, det vil si en svarprosent på 53. I rapporten oppgis kommuner og bydeler samlet som «kommuner».

I grenseland

Rapporten viser at kommunene gir tjenester til en sammensatt gruppe brukere med alvorlig psykisk lidelser, ofte samtidige rusproblemer, og hvor det er en vurdert forhøyet volds- eller sikkerhetsrisiko. Ulike tjenesteområder i kommunen er involvert i oppfølging av målgruppa, og personene det er snakk om befinner seg ofte i et grenseland mellom kommunens tjenesteansvar og spesialisthelsetjenesten. Lov om psykisk helsevern gir spesialisthelsetjenesten ansvar for utredning og behandling av personer med alvorlig psykisk lidelse, og forvalter tvangshjemler på området. Kommunen har ansvar for bo- og tjenestetilbud forankret i Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester, men kommunale tjenester er basert på at innbyggerne frivillige ønsker å motta dem. Rapporten viser at kommuner og spesialisthelsetjenesten ofte kan ha ulike forståelser og vurderinger av pasienters behov, og begrenset kjennskap til hverandres kontekst og rammer. Det kan være krevende å agere i dette grenselandet, hvor det kan være uenighet både om pasientens situasjon og behov, hva som er et egnet og godt tilbud, og hvem som har ansvar for å gi nødvendige tjenester, behandling og oppfølging. Begrenset døgnkapasitet i psykisk helsevern skaper press på utskrivning av pasienter og høyere terskel for innleggelse.

Antall i målgruppen

29 av 42 kommuner oppgir at de har personer i kategorien dømt til tvunget psykisk helsevern, 10 har ikke og 3 vet ikke. Ingen av de minste kommunene i utvalget har brukere i denne kategorien. 36 av kommunene oppgir at de har personer med alvorlig psykisk lidelse og forhøyet voldsrisiko utskrevet til TUD, 4 har ikke og 1 vet ikke. Nesten alle i denne gruppen oppgis å ha samtidige rusproblemer. Kartleggingen viser at det kommunale utfordringsbildet når det gjelder ivaretakelse av personer med psykisk lidelse, rus og forhøyet volds- eller sikkerhetsrisiko er betydelig mer omfattende enn de to definerte kategoriene det er særlig oppmerksomhet i prosjektet.

Totalt oppgir kommunene i utvalget 134 personer dømt til tvunget psykisk helsevern og 368 med forhøyet voldsrisiko utskrevet til TUD. Kartleggingen gir ikke grunnlag for å gi konkrete tall på hvor mange i målgruppen kommunene følger opp. Det er stor variasjon mellom kommunene.

Kommunene oppgir at det er særlig krevende å gi et egnet bo- og tjenestetilbud til personer med sammensatte problemer. Mange i målgruppen vurderes å ha samtidige rusproblemer. I tillegg er det brukere med samtidig lav kognitiv fungering, eller andre helserelaterte og sosiale problemer.Et særlig forhold er at det er flere brukere som ikke ønsker hjelp og unndrar seg tjenester og oppfølging.

Det kommunale bo- og tjenestetilbudet

Muligheten for å tilrettelegge for egnede bo- og tjenestetilbud kan påvirkes både av kommunestørrelse og av hvor utviklet tilbudet er i kommunen. Det er store variasjoner i bo- og tjenestetilbudet mellom kommunene. I mange kommuner er ordinære kommunale utleieboliger det som primært anvendes til målgruppen, mens andre også har samlokaliserte boliger og bofellesskap. Behovet for tett oppfølging er en driver for etablering av samlokaliserte boliger og bofellesskap. Mange oppgir å ha personale i døgnturnus i personalbaser tilknyttet bofellesskap eller samlokaliserte boliger. Mange har ambulante oppfølgingsteam innen psykisk helse og rus, tilgjengelig innenfor ordinær arbeidstid. Det etterlyses mer ressurser til tett oppfølging og tjenester som er tilgjengelig utover ordinær arbeidstid. For en liten gruppe brukere vurderes det å være behov for botilbud med heldøgnbemanning. Mange etterlyser bedre tilgang til ambulante behandlingstilbud fra spesialisthelsetjenesten.

Ulike hensyn skaper utfordringer når det gjelder botilbud for målgruppen. Det handler om lokalisering, hensyn til naboer og lokalsamfunn, tilgang til personale og tilpasning av bygg for å ivareta hensyn til sikkerhet og å forebygge ødeleggelser.

28 av 42 kommuner kjøper plasser i private bo-, behandlings-, eller omsorgstilbud til brukere i målgruppen. 10 av 29 kommuner som har brukere dømt til tvunget psykisk helsevern kjøper eksterne plasser. Det er flere årsaker til dette, som at kommunen ikke kan følge opp spesialisthelsetjenestens beskrivelser av behov for boliger med heldøgnbemanning, tiltak for begrensninger i pasientens livsførsel, ruskontroll og overvåkning.

Voldsrisikovurdering- og håndtering

Det er variasjon i hvor stor oppmerksomhet det er om voldsrisikovurdering- og håndtering i kommunene. Det er utbredt med noen type tiltak, men det varierer i hvilken grad det er etablert systematiske tiltak for kompetanse hos ansatte i tjenestene. Det er også svært varierende tilgang til voldsrisikovurderinger fra spesialisthelsetjenesten når personer i målgruppen meldes utskrivningsklar. Over halvparten erfarer at det ikke innhentes informasjon om brukerens fungering i bo- og nærmiljø ved gjennomføring av voldsrisikovurderinger.

De fleste kommunene sier at de foretar en eller annen form for strukturerte voldsrisikovurderinger, og det mest utbredte er ROS-analyser.

37 av 42, sier i spørreundersøkelsen at de har ansatte med kompetanse i voldsrisikohåndtering og møte med aggresjon og trusler. Halvparten av kommunene har ansatte med videreutdanning eller kurs i voldsrisikovurdering og håndtering.

Kommunene har i svært begrenset grad fysiske hjelpemidler eller statiske tiltak for å ivareta hensyn til sikkerhet for ansatte, brukere og nabolag. Det tiltaket flest kommuner har er alarmer for ansatte i bofellesskap eller andre typer av botilbud. Om lag halvparten av kommunene har dette.

Når det gjelder den spesifikke målgruppen for undersøkelsen, svarer 25 av 42 kommuner at de opplever god tilgang til bistand fra politiet under episoder med utagering og økt fare for vold.

Samarbeid spesialisthelsetjenesten

Behandlingstilbud, prioriteringer og praksis for samarbeid med kommunene varierer mellom ulike helseforetak.

De fleste kommuner har tilgang til noen former for ambulante behandlingstilbud, men det er variasjon i kapasitet og tilgjengelighet til disse tilbudene. 3 av 42 kommuner oppgir tilgang til spesialiserte behandlingsteam for personer med alvorlig psykisk lidelse og sikkerhetsproblematikk.

Det er generelt stor variasjon i kommunenes erfaring med samarbeidet ved utskrivelse. Litt mer enn en tredel av kommunene i utvalget vurder samarbeidet med spesialisthelsetjenesten som godt ved utskrivelse av personer i målgruppa.

De fleste kommunene oppgir at de har vært uenige i spesialisthelsetjenestens vurdering av hvorvidt en pasient i målgruppa er utskrivningsklar. Uenigheten går primært på vurdering av pasientens funksjonsnivå. Det gjelder spørsmål om pasienten er ferdig behandlet og utskrivningsklar når det beskrives behov for heldøgntjenester, begrensning i tilgang til rus, utgangskontoll og andre tiltak som i praksis innebærer bruk av tvang.

Det er varierende praksis med gjennomføring av møter for planlegging av utskrivelse. 13 av 42 kommuner svarer at det alltid gjennomføres møter for å planlegge utskrivning av målgruppen, og like mange at dette skjer ofte.

28 av 42 kommuner oppgir at det er samarbeid om utvikling av planer før utskrivelse av målgruppa, mens 10 kommuner svarer at det ikke er det. Der hvor det er planer som fungerer fint som grunnlag for samarbeid, er det ofte gjennomarbeide planer, med konkrete beskrivelser og tydelig avklarte roller og ansvar.

Over halvparten av de kommunale respondentene oppgir at det er vanskelig å få tilgang til planlagte innleggelser dersom de vurderer forverring og behov for døgnbehandling hos personer i målgruppa. Det er bare seks kommuner som opplever at dette er lett. 18 av kommunene, oppgir at det i slike situasjoner er lett å få tilgang til veiledning fra spesialisthelsetjenesten. Samtidig er det 11 kommuner som opplever at også dette er vanskelig.

Undersøkelsen viser frustrasjon i kommunene over manglende inkludering av kommunal kontekst i spesialisthelsetjenestens vurdering av pasienters samtykkekompetanse. Det er få som erfarer at det blir tatt hensyn til brukers fungering i bo og nærmiljø ved vurdering av samtykkekompetanse i forbindelse med eventuelt vedtak om iverksetting av tvunget psykisk helsevern. 7 av 42 kommuner opplever at ansvarlig i spesialisthelsetjenesten tar hensyn til dette. Det er flere som erfarer at det blir tatt hensyn til fare for brukers liv og helse ute i nærmiljøet og fare for andres liv og helse.

Nesten alle kommunene i utvalget oppgir at det er brukere med alvorlig psykisk lidelse, eventuelt samtidig rusproblemer, og en vurdert voldsrisiko som ikke får den behandlingen de har behov for. Manglende kapasitet i døgnbehandling og manglende tilgang til ambulant behandling i kommunene oppgis som de viktigste årsakene til dette.

Kostnadsanalyse

Rapporten viser at kommunene har betydelige kostnader som følge av å ivareta hensyn til en forhøyet voldsrisiko og samfunnsvern. Behov for forsterket bemanning er den mest sentrale kostnadsdriveren. Det andre er kostnader for kjøp av tilbud når kommunen ikke kan etablere tilpassede bo- og tjenestetilbud. Et modellert, men realistisk eksempel viser nettoutgifter for kommunen på over tre millioner kroner per år for kjøp av plass med døgnbemanning for en person i målgruppen. Ved forutsetninger om høyere bemanning kan utgiftene bli langt høyere. Det er også kostnader knyttet til tilpasning av bygg, ulike sikkerhetstiltak og kompetanseheving. Sist er det betydelige administrasjonskostnader i forbindelse med planlegging, kontakt med spesialisthelsetjenesten og andre samarbeidspartnere.

Beregninger av kostnader for fire tenkte kommuner illustrerer betydelige kostnadsforskjeller. Kommunestørrelse og innretting av kommunalt bo- og tjenestetilbud kan påvirke kostnadsnivået. Tett samarbeid med spesialisthelsetjenesten og tilgang til ambulante behandlingsteam er forhold som kan bidra til kostnadseffektive løsninger. Utvikling av kompetanse og egne tilbud i kommunene kan bidra til kvalitet i tilbud til brukerne og redusere behovet for å kjøpe dyre tilbud til enkeltbrukere.

De samfunnsøkonomiske kostnadene vil være betydelig høyere enn det vi har kartlagt i undersøkelsen. Det er blant annet betydelig ekstra ressursbruk for legevakt, politi, ambulanse og brannvesen.

Anbefalinger

I avslutningen av rapporten tas det opp en rekke forslag for å kunne tilrettelegge for bedre oppfølging av målgruppa og ivareta hensyn til samfunnsvern i kommunene. Forslagene gjelder faglig rammer for oppfølging av målgruppa og samarbeid mellom kommune og spesialisthelsetjeneste. Det gjelder ordninger for finansiering av kommunal innsats på området. Det gjelder avklaring av det juridiske handlingsrommet og de ulike aktørenes ansvar. Sist gjelder det behov for utvikling av nye bo og behandlingstilbud for å imøtekomme målgruppens sammensatte behov på en bedre måte.