Spesialistutdanning i allmennmedisin

Ny ordning for spesialistutdanning i allmennmedisin ble innført 1. mars 2019. Det er flere kriterier og mange anbefalte læringsmål som skal være oppfylt for at den enkelte lege kan søke om å bli spesialist i allmennmedisin. Det innebærer blant annet en tjenestetid på fem år, med åpen uselektert praksis i minimum to år og institusjonstjeneste i minst seks måneder. En vesentlig endring med den nye ordningen er at kommunene har fått ansvaret for å tilrettelegge for at fastleger og andre leger i kommunale kliniske stillinger under spesialisering i allmennmedisin skal kunne oppnå en rekke nærmere spesifiserte læringsmål og gjennomføre utdanningsløpet.

Fafo, Nasjonalt senter for distriktsmedisin og Agenda Kaupang har fulgt implementeringen av den nye spesialistutdanningen med utgangspunkt i de erfaringer ansatte i kommuner, allmennleger i spesialisering og andre aktører har gjort seg underveis. Følgestudien er gjennomført i et bredt utvalg av norske kommuner.

Vi har utarbeidet flere rapporter underveis, og denne avsluttende rapporten oppsummerer arbeidet. Vi sammenfatter våre funn med utgangspunkt i disse spørsmålene:

• Hva er erfaringene fra implementeringen av ny ordning for spesialistutdanning i allmennmedisin så langt?
• Hva bør kommuner og helsemyndigheter lære på bakgrunn av de erfaringer som er gjort så langt?

Dette er en kort oppsummering av noen overordnede erfaringer fra implementeringsarbeidet:

Overgangen til ny ordning for ALIS har medført merarbeid og økte administrative kostnader for kommunen. Det henger sammen med at kommunene må tilrettelegge for helhetlige utdanningsløp og nødvendige læringsaktiviteter, dokumentere hvordan arbeidet med spesialist­utdanningen er organisert, fordele ansvar og legge planer for spesialistutdanningen.

Alle de sentrale aktørene, inkludert ALIS, veiledere og kommunale helseledere, har strevd med å finne ut hvordan de skal tilpasse seg den nye ordningen for spesialist­utdanning i allmennmedisin. De har brukt mye tid på å finne ut av dette. Helselederne har særlig etterlyst bedre standard avtalemaler og felles rutiner for den nye ALIS-ordningen.

Forskriften sier at minst to år av den nye spesialistutdanningen i allmennmedisin skal foregå i åpen, uselektert allmennpraksis på fastlegekontor. ALIS i fastlegejobb (fastlege eller fastlegevikar) får dette automatisk som en del av jobben, mens ALIS med hovedjobb i sykehjem eller legevakt må ut av sin hovedjobb og inn i fastlegepraksis for å tilfredsstille dette kravet. Det er en særlig utfordring å tilrettelegge for at kommunalt ansatte leger som ikke er fastleger kan skaffe seg åpen uselektert allmennpraksis.

Den nye modellen for spesialistutdanningen i allmennmedisin legger opp til at mye læring skal foregå gjennom veiledning. Helseledere uttrykker bekymring for at det kan bli utfordrende å få tak i formelt kvalifiserte veiledere. Det taler for at det kan bli nødvendig å utvikle modeller for interkommunale samarbeid om veiledning for ALIS.

I de kommunene vi har studert, har ALIS i mange tilfeller byttet jobb underveis i spesialiseringsløpet. Siden praksis for registrering av læringsmål varierer mellom kommunene, kan det skape problemer med dokumentasjon. For å unngå slike problemer bør læringsmålene i størst mulig grad godkjennes fortløpende. Mange læringsmål forutsetter imidlertid at det skjer en modning i faget før de signeres som fullførte.

Et viktig element i spesialiseringsløpet er institusjonstjenesten. I skrivende stund nærmer flere i den «første» generasjonen av ALIS seg dette punktet i utdanningsløpet. Det er etablert ulike måter å samarbeide om dette på mellom kommuner og de regionale helseforetakene. Sett fra kommunene, vil det være utfordrende å rekruttere inn vikarer i den perioden en ALIS skal ha institusjonstjeneste.

Vi gir disse anbefalingene til kommunene og helsemyndighetene:

1. Følgeforskningen synliggjør utfordringer for både ALIS og kommune når ALIS har sin hovedstilling i andre deler av allmennlegetjenesten enn på et fastlegekontor. Vi anbefaler at regelverket og rammebetingelsene videreutvikles slik at de legger til rette for smidige ordninger. Særlig for ALIS som ikke er fastleger, synes det å være behov for et utdanningsløp i mer tilrettelagte utdanningsstillinger. Vi mener at man bør fortsette å samle inn og systematisere erfaringer fra kommuner og ALIS fram til man har fått på plass et velfungerende system.
2. Det er i flere tilfeller vanskelig å finne spesialister i allmennmedisin som kan veilede ALIS. Mange kommuner har erfarne allmennleger som ikke er spesialister i allmennmedisin, men som godt kan fylle rollen som veiledere. Vi anbefaler at kommunene i større grad gis ansvar for å vurdere hvilke allmennleger som innehar tilstrekkelig kompetanse til å veilede ALIS. Helsemyndighetene bør likevel følge med på utviklingen, slik at det ikke utvikler seg en uheldig praksis hvor kommuner ikke stiller strenge nok krav. Vi anbefaler dessuten en videre utvikling av rammebetingelser, ordninger og avtalemaler mellom kommuner og veiledere på andre legekontor, interkommunale avtaler om veiledning, og eventuelt etablering av en interkommunal «veilederpool». Her kan trolig de regionale ALIS-kontorene bidra med gode råd til kommunene.
3. Erfaringsvis blir det endringer i spesialiseringsløpet underveis. Det bør derfor etableres en systematikk som sikrer dokumentasjon og godkjenning av læringsmål underveis i utdanningsløpet. Vi anbefaler at planer og rammebetingelser må være fleksible nok til å ta høyde for endringer i utdanningsløpet som skyldes både forventede og uforutsette hendelser i ALIS’ liv. Det blir stilt spørsmål ved hvor hensiktsmessig det er at alle ALIS skal gjennomføre institusjonstjeneste i sykehus, som i mange tilfeller innebærer flytting ut av kommunen for å få gjennomført tjenesten. Det kan riktignok søkes om at kommunale institusjoner kan bli godkjente utdanningsvirksomheter på linje med sykehus, men dette er per i dag kun aktuelt for enkelte større, kommunale institusjoner. Vi anbefaler at det åpnes for at læringsmålene, som i hovedsak kun kan oppnås gjennom tjeneste i sykehus og andre lignende institusjoner, skal kunne oppnås på mer fleksible og bostedsnære måter.
4. Det er utfordrende for kommunene å vedlikeholde den administrative fagkompetansen knyttet til det å være utdanningsvirksomhet. Vi anbefaler at det i det videre ses på ordninger hvor kommuner kan inngå i lokalt tilpassede samarbeid om ivaretakelsen av rollen som utdanningsvirksomhet. Dette vil også kunne bidra til samarbeid om veilederkapasitet, som beskrevet tidligere. Det vil være hensiktsmessig at ALIS-kontorene involveres i dette.
5. Utformingen og forvaltningen av den nasjonale tilskuddsordningen til ALIS-avtaler og veiledning kan få stor betydning for kommunenes økonomiske handlingsrom knyttet til allmennlegers spesialistutdanning. Vi anbefaler at man evaluerer tilskuddsordningen etter noen år, herunder at man vurderer hvorvidt ordningen dekker kommunenes totale kostnader i forbindelse med deres nye rolle som utdanningsvirksomhet, og hvilke virkninger tilskuddsordningen har for kommunenes utøvelse av denne rollen.